#26 [↑][↓]  05-03-2020 13:11:05

bricedesmaures
Pilote Virtuel
Date d'inscription: 02-12-2015

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Pour préparer la suite, autant corriger 3 contributeurs avec 3 affirmations erronées. Les auteurs se reconnaitront.

En fait les deux go around à plus d'une heure d'intervalle sont dus à l'alerte windshear.
Le rapport dit que le PIC était tellement désireux de se poser (je ne résume pas les raisons mais rien de grave) qu'il a littéralement disjoncté quand l'alarme windshear s'est à nouveau déclenchée

Pas vraiment: la 1 ère remise de gaz a été décidée suite à l'alarme de windshear prédictif. L'avion ne s'est pas retrouvé dans un gradient de vent, même si il existait du gradient de vent alentour.

La deuxième remise de gaz a été décidée suite à une vitesse excessive due au vent et à leur vitesse d'approche déjà bien majorée. Il n'y a pas eu de gradient de vent. Pour les autres commentaires de l'auteur sur l'action continue sur le trim à piquer et les mouvements du manche, ce sera expliqué dans ma traduction à venir.


C'est quand même fou que les pilotes automatiques puissent rester lockés de cette façon, il y a clairement un manque d'intelligence logicielle dans ce type de crash

Non, sur les 2 remises de gaz du Flydubai, les pilotes auto et automanette ont été déconnectés volontairement vers 1800/2000 ft en finale  (et sans difficulté) Quant aux 2 accidents de MAX, les pilotes auto se sont déconnectés tout seul suite aux pb d'indications de vitesse et d'incidence) et n'ont jamais été reconnectés par les pilotes.


Mais bon des fois, même avec des gros bras impossible de contrer le trim à piquer de certains modèles de 737 mal conçus wink

Non et doublement non. Il est toujours possible de contrer l'action du MCAS sur les 737 MAX: couper le trim électrique et trimer à la main avec les volants de trim. On peut ensuite trimer l'avion même si le trim est en butée et si l'avion est à forte vitesse. Cela demande certes des gros efforts sur les volants de trim. Et ce n'est propre au MAX mais à tous les 737 depuis le début. l4EASA s'en était préoccupé lors de ses commentaires sur la certification du MAX, Elle s'appuyait et souhaitait une formation adaptée au problème... Cela existait déjà sur le 707 où il existait une procédure de récupération avec une trajectoire en yoyo pour décharger aérodynamiquement la profondeur et le stabilisateur. Procédure ensuite supprimée des manuels.


Lorsque tout le monde pense la même chose, c'est que personne ne pense beaucoup. Walter Lipman

L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#27 [↑][↓]  09-03-2020 11:01:08

bricedesmaures
Pilote Virtuel
Date d'inscription: 02-12-2015

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Voici enfin la synthèse de ce rapport russe très bien fait, précis et documenté.

Dans ma traduction, j'ai très peu ajouté de commentaires perso, juste pour expliquer certains points et montrer quelques analogies avec les 2 accidents de 737 MAX, mes commentaires sont en italique.

Le vol était programmé pour partir de Dubaï à 21:45, vol prévu Dubai-Rostov-Dubai. Les 2 pilotes n'avaient jamais volé ensemble et ils n'étaient jamais allés à Rostov mais avaient déjà volé en Russie. Les aéroports de Russie travaillent en mètres et utilisent le QFE en approche. Ces 2 éléments représentent une grosse charge de travail, car les altimètres et les sélections d'altitude au MCP sont en pieds et le calage au PFD doit rester au QNH (doctrine Cie). La doctrine de FlyDubai est que ce soit le Captain qui soit aux commandes sur cette approche. Ils avaient reçu leur planning 2 semaines auparavant et avaient donc eu le temps de préparer et d'étudier l'approche à Rostov. Les 2 pilotes avaient le même âge et d'expérience comparable (CPT 6800 h/4700 sur 737 et FO 5800 h/1100 sur 737) Leurs 2 derniers contrôles simulateur avaient été satisfaisants mais avec plusieurs erreurs de pilotage. Il avait été demandé au FO d'être plus assertif (capacité de faire passer des messages et d'être plus actif avec son Captain)

3h45 après le décollage, ils commencent leur approche à Rostov, la météo n'est pas bonne, turbulences et orages, l'équipage en avait connaissance depuis le départ et l' ATC local les en a informés, petite erreur d'affichage de l'altitude autorisée à cause du QFE, mais ce fut sans conséquence sur l'approche finale. Ils ont fait le même type d'erreur sur la 2 ème remise de gaz.

L'approche est faite avec l' ILS 22, vitesse d'approche 150 kts (VREF=140 + 10 kts pour le vent de face assez fort), pilote auto et automanette sont engagés. Le vol est turbulent comme prévu et comme annoncé, vers 2000 ft le CPT déconnecte le pilote auto et l'automanette, il pilote alors avec le Head Up Display (HUD). Il n'y a qu'un HUD en place gauche comme sur tous les 737 et le doctrine compagnie demande d'utiliser le HUD sur toutes les phases de vol mais il n'est pas précisé comment l'utiliser en remise de gaz. Le profil est bien suivi y compris en vitesse.

A 1240 ft, la piste est en vue à 7km du seuil. A 1100 ft, alarme sonore GO AROUND WINDSHEAR AHEAD. L'équipage y était préparé (METAR+ATIS+ATC), le message WINDSHEAR est présent sur le HUD du Captain et sur les PFD + ND des 2 pilotes. Ce message n'est qu'un message de windshear prédictif élaboré par le radar météo à la différence de windshear réactif (réel) élaboré par l' EGPWS, l'alarme sonore étant alors WINDSHEAR AHEAD.

En cas de message de windshear prédictif, Boeing et la Cie demandent d'exécuter ou une remise de gaz normale ou la manœuvre d'urgence windshear => manettes au tableau, assiette initiale 15°, ne pas changer la configuration (train+volets) rentrer les spoilers si sortis. Il faut noter que durant tout le vol (il y a eu ensuite une 2 ème "remise de gaz") il n'y a jamais eu de windshear réellement rencontré. Lors d'une remise de gaz, en appuyant sur TOGA on a une poussée correspondant entre 1000 et 2000 ft/mn (ce n'est pas la pleine poussée), on rentre le train et un cran de volets, ce qui est largement suffisant comme poussée et évite des difficultés (fort couple cabreur et pas facile si capture d'altitude basse en remise de gaz)

Ces différences et détails ont leur importance car ils les ont mis dans des situations pas faciles.

Lors de cette 1ère séquence, ils ont plutôt choisi d'exécuter la manœuvre d'urgence "windhear": les moteurs ont été poussés à fond + assiette vers 15°. A cause du fort couple cabreur du à la poussée max, le Captain doit pousser sur le manche pour ne pas trop cabrer, l'altitude de remise de gaz 2300 ft est très vite atteinte et même dépassée et la mise en palier est faite sans vraiment réduire la poussée. De ce fait, la vitesse a augmenté rapidement et la vitesse limite volets 30° (leur config atterrissage inchangée cause procédure windshear) est dépassée et les volets rentrent automatiquement à 25°. Le First  Officer qui sera tout le temps très actif dans son rôle de Pilot Monitoring et sera une aide pour son Captain, fait une annonce "vérifie la vitesse" ce que collationne le Captain. Ils demandent à l' ATC de monter à 5000 ft (1500 m) puis au FL 50, rentrent le train et les volets. Ils n'ont pas perçu la rentrée automatique des volets (flaps load relief) et discutent paisiblement de leur remise de gaz en évoquant la légère survitesse. Fin de la 1 ère séquence qui a déjà du piquer les yeux après 4 heures de vol en plein milieu de la nuit. Il leur reste de quoi voler plus de 2 heures avant de dégager (emport carburant pour raisons économique)

Ils se mettent à attendre au FL 80 puis FL 150 en raison de conditions givrantes en dessous et ils font de nombreux évitements orageux. Un vol Aeroflot arrive à Rostov mais il remet 3 fois les gaz cause windshear, ce qu'entend l'équipage.

Ils attendent en vol pendant 1h45, la météo de Rostov est régulièrement suivie avec l' ATC approche qui a cependant du mal avec l'anglais, un contact Satcom est pris avec leurs opérations de Dubai pour faire le point. Les OPS ne sont pas directives et laissent au Captain le choix d'éventuellement dégager à Volgograd ou Minerale Vody où les conditions sont correctes. D'ailleurs 2 vols russes vont dégager. L'équipage évoque les conséquences d'un dégagement, conséquences lourdes car il leur faudra revenir à Rostov pour prendre les passagers du vol retour et ils dépasseront alors leur temps de travail réglementaire et devront dormir à Rostov, voire dormir au terrain de dégagement. Ils préparent le FMS et les perfos pour un éventuel dégagement.

Après 1h45 d'attente, ils décident de refaire une approche, il y a des petits désaccords entre ce que sait l' ATC et le service météo sur la présence ou non de windshear (il n'y a plus d'avions dans le coin) Compte tenu du vent, ils décident de majorer leur vitesse d'approche de 20 kts ce qui est normal (+1/2 du vent effectif, maxi 20 kts de correction) et qui amène leur vitesse d'approche à 153 kts. L'approche ILS est commencée avec pilote auto + automanette, déjà 6 h de vol actif.., le Captain est toujours aux commandes même si pendant l'attente il a donné les commandes au FO. Vers 2000 ft, le pilote auto et automanette sont déconnectés, le vol devient un peu turbulent avec des rafales de vent. La vitesse passe de 153 à 176 kts ce qui n'est pas bon et n'entre pas dans les critères d'approche stabilisée, il n' y aucune alarme windshear, le FO demande de vérifier la vitesse, le Captain décide de remettre les gaz, "wind shear go around" est annoncé et collationné par le FO. "TOGA" est activé, mais les manettes moteur sont quand même poussées à fond.

C'est à ce moment le point de rupture dans le travail du Captain, qui jusqu'à ce moment avait bien géré efficacement le vol avec un leader ship soft et affirmé et surtout en sécurité. Les moteurs sont poussés à fond, train sur rentré, les volets rentrent en séquence comme en remise de gaz normale, le couple cabreur est important du aux moteurs et l'avion est très léger. Il faudrait pousser sur le manche avec une force de 23 kg et l'avion n'est pas "en trim" pendant 40 secondes. Des mouvements abrupts et d'amplitude du manche sont enregistrés sans raison, signes d'une grosse charge émotionnelle, le pilote passe alors "derrière" son avion au lieu d'être "devant" lui. Le pilote subit et ne contrôle plus.

Autant lors de la 1ère remise de gaz, le FO était très actif sur la surveillance de la vitesse, autant sur cette 2 ème rdg, ils perdent de vue la vitesse qui augmente car l'assiette est insuffisante et très variable (10° en moyenne au lieu de 15° à prendre en remise de gaz, ce que fait remarquer le FO en aidant son Captain). Effet tunnel sur les 2 pilotes focalisés sur l'assiette. La vitesse augmente encore, la poussée des moteurs est à peine réduite et elle restera presqu'au maximum jusqu'à l'impact. Pareil lors de l'accident du MAX d'Ethiopian.

Vers 3300 ft en montée vers 8000 ft, l'assiette est toujours trop faible, la vitesse augmente et atteint la vitesse limite volets 15° qui rentrent automatiquement à 10°, l'avion est toujours très mal trimé, voire "hors trim". Au lieu de pousser sur le manche pour prendre une bonne assiette, le Captain agit sur le trim profondeur dans le sens à piquer et pendant 12 secondes... c'est qu'a fait le MCAS des accidents de 737 MAX, il est en très fort stress voire en détresse, des mouvements erratiques sur les palonniers et le manche en inclinaison sont visibles sur les enregistrements indiquant un stress, il n'entend plus les conseils du First Officer dont le ton montre qu'il comprend que la situation devient critique. L'action à piquer sur le trim amène l'avion à passer en apesanteur, des bruits d'objets qui décollent et retombent sont lisibles sur le CVR. Cette apesanteur rend moins facile la tenue du manche d'une main, l'autre main étant sur les manettes moteur.

L'assiette arrive à 40 ° à piquer avec 280 kts. le First Officer crie 12 fois "tire", "ne fais pas ca", "non, non", "mon Dieu". Dans les derniers instants, il tire sur son manche, les 2 manches sont mécaniquement conjugués mais son action ne change pas la trajectoire, quelqu'un incline le manche à 60° gauche, l'assiette est à -50° et l'avion percute le sol (en fait, la piste) à 340 kts. Des essais réalisés par Boeing sur simulateur ont montré qu'avec plus de marge par rapport au sol et qu'avec une action déterminée sur le manche, l'avion est récupérable.

La symbologie du HUD dans les positions extrêmes est inadaptée, disparition de certaines infos et sa lisibilité est insuffisante en phase d'apesanteur ou de "g" légèrement négatifs La position du manche lorsqu'il est en secteur avant (manche poussé) masque sensiblement les instruments dont le PFD, le FO ne dispose pas de HUD et doit se fier à son PFD. HUD sans intérêt en remise de gaz de nuit, sans références extérieures.

L'illusion sensorielle du Captain est manifeste, le commission d'enquête a très bien étudié et documenté une possible illusion somotogravique = perception par l'oreille interne d'accélérations et positions différentes des positions réelles de l'avion. Les enquêteurs n'ont pas retenu ce possible effet connu et plusieurs fois analysé dans des accidents.

A suivre les conclusions et recommandations.


Lorsque tout le monde pense la même chose, c'est que personne ne pense beaucoup. Walter Lipman

L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#28 [↑][↓]  09-03-2020 16:27:41

barzanai
Copilote
Date d'inscription: 30-12-2008
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Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Merci Brice...Tragique mais passionnant.

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#29 [↑][↓]  09-03-2020 22:55:11

Mercure
Pilote confirmé
Date d'inscription: 02-05-2015
Renommée :   

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Hello Brice,
toujours intéressant de te lire, mais on sent une légère crispation.
Un peu d'humour si tu veux bien:
Je cite 'autant corriger 3 contributeurs avec 3 affirmations erronées. Les auteurs se reconnaitront.'
Ouh ouh les vilains contributeurs!! Je confesse être le premier (vilain).
Sous les lazzis tu corriges, sans doute à raison, alarme windshear 'prédictif'. Ahhhhh, effectivement, toute l'affaire en eut été changée sinon (pas sûr je ne suis vraiment pas un pro mais qu'en penses-tu?).
Je vais essayer à l'avenir de t'éviter de t'inscrire en faux voir plus...
Bon, sans déconner, c'est mieux quand l'expertise ne se transforme pas en quelque chose de moins sympa. Tu l'as régulièrement démontré alors continuons plutôt comme ça.
Cheers

Dernière modification par Mercure (09-03-2020 23:40:10)

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#30 [↑][↓]  10-03-2020 09:23:06

bricedesmaures
Pilote Virtuel
Date d'inscription: 02-12-2015

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Salut Mercure,

Pas de crispation, juste un peu lassé de lire des affirmations: jamais de doute, jamais de questionnement..et quasi jamais de référence aux documents voire pas de lecture du tout. C'est la loi des réseaux sociaux..on sait tout et on juge. Pas grave mais ca ne mérite pas des ronds de jambe. Retour au sujet et à la traduction + commentaires perso en italique.

Conclusions du rapport:

L'accident fatal est survenu lors d'une seconde remise de gaz, perte de contrôle due à une configuration avion  et à un pilotage incorrects. Facteurs contributifs:

- présence de turbulence et de vent en rafales constatés sur les paramètres de vol, qu'on peut catégoriser en gradient de vent "modéré à fort", résultant en 2 remises de gaz. Mais pas de gradient de vent constaté sur les paramètres de vol. D'où l'alarme "prédictive" fabriquée par le radar météo. D'où aussi ce que Boeing dit dans les procédures gradient de vent (QRH > maneuvers) : perform "windshear escape maneuver" OR perform a "normal go around") La différence c'est en particulier le niveau de poussée des moteurs (pleine poussée versus poussée réduite) et le couple cabreur pas simple à piloter.

- le manque de préparation mentale du Captain pilote pas mentalement orienté vers une remise de gaz et orienté vers un atterrissage. La 1 ère remise de gaz alors que l'avion était stabilisé et la piste en vue a été perçue comme un échec, constaté dans des échanges avec le First Officer et la Chef de Cabine + préoccupation d'un dépassement du temps de travail et le souhait des OPS de poser l'avion à Rostov.

- manque de leadership après la 2 ème remise de gaz et l'impossibilité de passer du mode mental "approche et atterrissage" au mode "remise de gaz"

- absence dans les manuels Boeing et Cie d'une bonne formulation/annonce du type de remise de gaz, actions des pilotes non coordonnées lors la 2 ème remise de gaz: rentrée des trains et volets mais avec la poussée max, mélange des 2 types de RDG, conduisant à un couple cabreur significatif d'autant plus que l'avion était léger, couple nécessitant une force à piquer de 23 kg sur le manche pour contrer ce couple.

- échec continu du pilote à prendre une bonne assiette pour la montée en pilotant un avion avec des forces déquilibrées (avion très mal trimé)

- connaissance et pratique insuffisantes du pilote pour l'opération du trim manuel (manoeuvre manuelle du volant de trim) qui ont conduit à une commande du trim électrique pendant 12 secondes (douze), ce fut semblable lors de l'accident de l' Ethiopian pour des causes différentes. Trop longue action sur le trim déséquilibrant les efforts aux commandes et amenant l'avion à des "g" négatifs, situation à laquelle les pilotes ne s'attendaient pas. Potentiel effet somotogravique de faux cabré, effet pouvant expliquer la longue action sur le trim à piquer ce qui est malgré tout un mauvais pilotage. On ne pilote pas avec le trim, voir les recommandations faites à Boeing.

- incapacité mentale du Captain pilote résultant en une totale désorientation et qui ne lui a permis de répondre verbalement et en actions aux bonnes demandes du First Officer. Les a t-il même entendues ?. Manque de précision dans le manuel Cie sur les critères de reconnaissance d'une incapacité et sur les actions décisives à prendre. Reprendre les commandes.

- possible fatigue de l'équipage au bout de 6 h de vol de nuit dont 2 h intenses. La "Tutelle" de la Cie (Emirats) a d'ailleurs publié une alerte de sécurité il y a qq jours suite à une autre perte de contrôle sur un avion de la même Cie voir messages 21 et 22 de ce sujet.


Plusieurs recommendations aux ATC russes, à la Cie et à Boeing, voici l'essentiel:

1) Cie Flydubai

- formation sur l'utilisation du trim manuel. Même pb sur les 2 accidents de 737 MAX.
- remplacement du modèle HUD par un HUD amélioré et équipement de 2 HUD, ainsi qu'une meilleure instruction sur son usage selon la phase de vol.
- familiarisations aux positions inusuelles, en "g" négatif ou nul.
- manque d'information objective sur le HUD lors de positions inusuelles.
- manque de procédures sur la surveillance des mouvements du trim (volants qui se déplacent avec du bruit) et la surveillance de la position du trim (position du stabilisateur visible de chaque côté des manettes moteur) Même problématique sur les 2 accidents de 737 MAX.

2) Boeing

- modifier le manuel FCTM pour fournir plus de critères sur la possibilité de réduire la poussée moteurs y compris en procédure gradient de vent, cela pour des basses altitudes de remise de gaz. Lire l'étude du BEA français

- développer informations et consignes sur la bonne utilisation du trim profondeur et des forces qui lui sont appliquées ainsi que sur les gouvernes de profondeur, pas seulement sur 737. Boeing considère que cela relève de la formation de base sur un avion de ligne, mais la preuve fréquente que c'est mal compris et mal utilisé.

Dernière modification par bricedesmaures (10-03-2020 09:40:30)


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#31 [↑][↓]  10-03-2020 11:38:29

mikayenka
Copilote
Date d'inscription: 03-04-2012
Renommée :   

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Salut Brice!
Merci à toi d'avoir pris le temps de préparer cette synthèse. (Il faut dire qu'elle était attendu depuis longtemps)

Histoire tragique et vraiment triste.
Pauvre de ces pilotes. La fatigue et la pression ont eu raison d'eux. C'est la loi du low cost.
Cela dit, envoyer un équipage pour la première fois sur un terrain dans des conditions métrologique difficile, ce n'est pas sérieux.
Je ne sais pas si Ryanair et les autres font pareille. Mais le moins qu'on puisse dire c'est que FlyDubai laisse à désirer.

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#32 [↑][↓]  10-03-2020 12:23:24

bricedesmaures
Pilote Virtuel
Date d'inscription: 02-12-2015

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Merci Mikayenka, f’ai mis du temps mais j'étais très lassé du harcèlement...sans aucune action de modération ou à sens unique..eusa_naughty   

Au plaisir !


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#33 [↑][↓]  10-03-2020 21:52:09

Mercure
Pilote confirmé
Date d'inscription: 02-05-2015
Renommée :   

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Merci Brice, tout est ok et encore bravo pour la traduction/synthèse.
Quand j'ai lu le rapport il m'a semblé que le Captain avait évacué peut-être un peu vite l'option re-routage. Surement pas simple en logistique et gestion mais y a-t-il des règles ou reco à ce sujet qui permettraient de faciliter la vie de l'équipage sur la décision à prendre dans ce genre de situation?
Ce ne sont pas les facteurs essentiels qui expliquent le crash mais l'attente et la tension en résultant ont bien sûr joué aussi dans la réaction inattendue du Captain après le dégagement de la deuxième tentative.
Thanks

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#34 [↑][↓]  12-03-2020 06:39:53

bricedesmaures
Pilote Virtuel
Date d'inscription: 02-12-2015

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

mikayenka a écrit:

Salut Brice!
Merci à toi d'avoir pris le temps de préparer cette synthèse. (Il faut dire qu'elle était attendu depuis longtemps)

Histoire tragique et vraiment triste.
Pauvre de ces pilotes. La fatigue et la pression ont eu raison d'eux. C'est la loi du low cost.
Cela dit, envoyer un équipage pour la première fois sur un terrain dans des conditions métrologique difficile, ce n'est pas sérieux.
Je ne sais pas si Ryanair et les autres font pareille. Mais le moins qu'on puisse dire c'est que FlyDubai laisse à désirer.

Hello,

Les conditions météo n'étaient certes pas clémentes mais des comme ça il y en a tous les jours sur la planète. Ce n'est pas exceptionnel.

L'exploitation de Flydubai sur Rostov est quand même bien bornée: le vol doit être fait par le Captain aux commandes. Il était déjà venu 16 fois en Russie, c'était la 1 ère fois pour le First Officer.

Le travail de l'équipage a été très correct sauf les 2 remises de gaz, surtout évidemment la 2 ème...Evidemment que la fatigue a du jouer, il existe chez Flydubai (comme très souvent ailleurs) la possibilité de se déclarer fatigué et d'être remplacé pour un vol. Les 2 pilotes avaient fait dans les 28 derniers jours, respectivement 78 et 80 heures de vol dans 136 et 139 h de "service de vol". La butée réglementaire est de 100 h de vol en 28 jours et 190 h de service de vol en 28 jours.

Je répondrai à Mercure sur les dégagements. A+


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#35 [↑][↓]  13-03-2020 10:22:17

bricedesmaures
Pilote Virtuel
Date d'inscription: 02-12-2015

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Mercure a écrit:

Merci Brice, tout est ok et encore bravo pour la traduction/synthèse.
Quand j'ai lu le rapport il m'a semblé que le Captain avait évacué peut-être un peu vite l'option re-routage. Surement pas simple en logistique et gestion mais y a-t-il des règles ou reco à ce sujet qui permettraient de faciliter la vie de l'équipage sur la décision à prendre dans ce genre de situation?
Ce ne sont pas les facteurs essentiels qui expliquent le crash mais l'attente et la tension en résultant ont bien sûr joué aussi dans la réaction inattendue du Captain après le dégagement de la deuxième tentative.
Thanks

Hello,

Pendant leur longue attente en vol, les pilotes ont bien discuté entre eux et c'est clairement transcrit dans les échanges publiés dans le rapport intérimaire. Le Captain a bien évoqué les 3 possibilités:

- attendre une amélioration prévue dans les messages météo. Ils avaient emporté beaucoup de carburant pour des raisons économiques (coût comparé du carbu à Dubai et Rostov)
- si l'amélioration arrive rapidement, faire une nouvelle approche
- dégager après une 2 ème remise de gaz si cette approche devenait difficile

Un contact SATCOM a été établi avec le dispatch de Dubai, les OPS souhaitaient évidemment un atterrissage à Rostov, mais ils ont clairement laissé le choix à l'équipage. Ce dispatch leur a même envoyé un plan de vol opérationnel (route et surtout carbu) pour un dégagement vers Mineralnye Vody (URMM) : distance 270 nm, temps de vol 44 min and carburant requis 1728 kg). L'équipage a ensuite étudié les fiches aéroport de cet aéroport et a m^me renseigné le FMS pour y aller. Le rapport écrit qu'au départ, ils avaient retenu 2 aéroports de dégagement: Trabzon (TK) et Volgograd (RUS).

Pour la gestion des dégagements (alternate airports), au niveau préparation du vol, les dispatch retiennent le plus proche de la destination si le dégagement est très improbable cause météo; si besoin ils prennent le suivant dans la liste. La Cie publie un catalogue des dégagements préférentiels avec leur distance, la conso, et éventuellement des particularités/restrictions, exemple : XXXX APU impératif, YYYY places de parking limitées.

En vol, on utilise le carburant comme si c'était une seule citerne. Le découpage en plusieurs "citernes" (délestage, dégagement, attente, réserve finale etc.) fait en préparation du vol pour calculer la quantité carbu nécessaire, n'est plus applicable en vol. On fait ce qu'on veut avec la quantité totale du moment, en particulier pour les dégagements. On n'est pas obligé de dégager sur celui qui était prévu à la préparation du vol. C'est ce qu'a fait cet équipage.

Du point de vue décision, il faut bien avoir réfléchi et avoir anticipé le problème. Et surtout ne pas trainer pour se décider. Dans les zones très chargées, si il y a de fortes chances d'avoir à dégager, tout le monde voudra dégager en même temps sur les mêmes aéroports, et là on risque de se mettre au fond de l'entonnoir avec plus beaucoup de défense et le risque de se déclarer "minimum fuel".

Décision encore, il faut penser à la limitation du temps de travail car c'est réglementaire. C'était un des éléments de décision du Captain et qu'ils ont évoqué en vol, c'était de devoir s'arrêter au terrain de dégagement, d'y dormir et être obligé d'héberger tous les passagers..et après le repos minimum prévu (souvent 12h), de repartir à Rostov, débarquer les passagers et repartir vers Dubai. Ce n'est jamais de gaité de cœur qu'on se lance là dedans. Les charmes du job de Captain...


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#36 [↑][↓]  13-03-2020 10:32:21

philouplaine
Copilote
Lieu: Toulouse
Date d'inscription: 07-06-2010
Renommée :   60 

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Salut,
Bravo Brice pour la traduction et la synthèse ... la désorientation spatiale et ses conséquences sur l'acuité intellectuelle sont une vraie calamité.
Merci encore,
Philippe


ouaf ouaf ! bon toutou !!

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#37 [↑][↓]  13-03-2020 11:04:31

bricedesmaures
Pilote Virtuel
Date d'inscription: 02-12-2015

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

philouplaine a écrit:

Salut,
Bravo Brice pour la traduction et la synthèse ... la désorientation spatiale et ses conséquences sur l'acuité intellectuelle sont une vraie calamité.
Merci encore,
Philippe

Hello,

Je mettrai quelques infos (et illustrations) sur l'effet somotogravique, tes compétences médicales seront utiles. J'ajouterai aussi un accident sur le même sujet.  A+


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#38 [↑][↓]  13-03-2020 22:21:59

Mercure
Pilote confirmé
Date d'inscription: 02-05-2015
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Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Hi,
Dans la ligne désorientation spatiale celui du Mirage 2000 en 2019 et extrêmement intéressant. Si le sujet vous intéresse je remets le lien communiqué par Brice (encore merci):
https://www.defense.gouv.fr/english/por … bea-e/2019

Désorientation spatiale et réponse impérative au problème en une poignée de seconde, voir dixièmes de secondes.
Le pilote a compris et tenté... il y était presque...

Dernière modification par Mercure (13-03-2020 22:23:19)

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#39 [↑][↓]  13-06-2020 08:28:52

bricedesmaures
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Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Le rapport a étudié la possibilité d'une désorientation du pilote à cause de l'effet somatogravique. C'est l'effet de la résultante des accélérations horizontales et de la gravité. L'oreille interne ressent une assiette différente de l'assiette réelle. Si on ne lit pas les instruments, cela peut conduire à une grosse désorientation.

La résultante des accélérations se calcule, ce calcul a été fait par les enquêteurs mais ils n'ont pas retenu l'influence de cet effet.

Voici 3 schémas illustrant ce effet:

Accident d'un Pilatus militaire irlandais:

https://nsa40.casimages.com/img/2020/06/13/20061308210329288.jpg



Doc Airbus

https://nsa40.casimages.com/img/2020/06/13/200613082102581197.jpg


Extrait d'un autre rapport du BEA

https://nsa40.casimages.com/img/2020/06/13/200613082103281482.jpg



Cet effet a été étudié avec d'autres (usage des automatismes, altitudes basses de remise de gaz  etc) dans une grosse étude du BEA sur les "pertes d'altitude en remise de gaz). Une autre difficulté de pilotage en remise de gaz, c'est la trop forte poussée des moteurs et le couple cabreur associé. Cela figure aussi dans le rapport où les manettes ont été poussées manuellement à fond sans nécessité.


Sur Boeing, quand on appuie sur les TOGA switch, l'automanette commande une poussée pour monter à 1000 ou 2000 ft/mn. C'est suffisant pour une remise de gaz surtout si il faut capturer une altitude basse. Une 2 ème action sur les TOGA switch donnerait alors la pleine poussée moteur.

Airbus n'a qu'une position des manettes moteur pour la remise de gaz : TOGA. La poussée est trop forte et Airbus a développé une fonction supplémentaire pour diminuer la poussée, c'est la "TOGA soft go around". Elle consiste à mettre les manettes dans le cran TOGA (gestion des FD, du FMS) puis à remettre rapidement les manettes dans le cran CLIMB. La poussée est ainsi réduite.

A vous de voir si vos simus possèdent la version "soft go around". On ne voit d'ailleurs pas de remise de gaz dans vos vidéos.


Extrait du document


https://nsa40.casimages.com/img/2020/06/13/200613082102768233.jpg


doc Airbus soft go around


Lorsque tout le monde pense la même chose, c'est que personne ne pense beaucoup. Walter Lipman

L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#40 [↑][↓]  13-06-2020 12:15:57

bricedesmaures
Pilote Virtuel
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Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Illustration du "soft go around" qui équipe de de série l' A 380 et l' A 330 NEO (les autres avions sont en option comme on le voit sur le tableau figurant dans le document mis en lien à la fin du message précédent)

Séance d'entrainement en A 350 avec une remise de gaz à 7'55, les manettes sont mises dans le cran TOGA. A 8 '05 le pilote de droite fait remarquer qu'il faut changer de cran pour les manettes, l'annonce du FMA "man go around soft" et l'action du pilote (voir descriptif dans le document)



https://www.youtube.com/watch?v=bwzhsBN … =emb_title


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#41 [↑][↓]  13-06-2020 23:20:11

Mercure
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Date d'inscription: 02-05-2015
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Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Hello Brice,
Toujours trés intéressant et même impressionnant, l'effet somatogravique. Le schéma concernant le pilatus irlandais est très démonstratif. Aurais-tu la référence du rapport sur ce crash?
Merci

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#42 [↑][↓]  14-06-2020 18:38:24

bricedesmaures
Pilote Virtuel
Date d'inscription: 02-12-2015

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Mercure a écrit:

Hello Brice,
Toujours trés intéressant et même impressionnant, l'effet somatogravique. Le schéma concernant le pilatus irlandais est très démonstratif. Aurais-tu la référence du rapport sur ce crash?
Merci

Hello,

vers le rapport complet du Pilatus irlandais


Au sujet de cet effet sournois, il y a encore eu un accident sur un cargo B 767 d' Atlas exploité par Amazon. C'était à Houston il y a environ 2 ans. Le NTSB a déjà publié qq centaines de documents de la commission d'enquête, dont un document sur les actions sur les commandes de vol similaires à celles des pilotes du 737 de FlyDubai. A suivre.


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#43 [↑][↓]  14-06-2020 20:14:58

Mercure
Pilote confirmé
Date d'inscription: 02-05-2015
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Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Super, merci Brice

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#44 [↑][↓]  16-06-2020 09:20:43

bricedesmaures
Pilote Virtuel
Date d'inscription: 02-12-2015

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

bricedesmaures a écrit:

…/… Au sujet de cet effet sournois, il y a encore eu un accident sur un cargo B 767 d' Atlas exploité par Amazon. C'était à Houston il y a environ 2 ans. Le NTSB a déjà publié qq centaines de documents de la commission d'enquête, dont un document sur les actions sur les commandes de vol similaires à celles des pilotes du 737 de FlyDubai. A suivre.

https://nsa40.casimages.com/img/2020/06/16/200616090648467563.jpg


L'accident de ce B 767 cargo est survenu en février 2019 en approche sur Houston. Vers 6000 ft, ils font de petits évitements orageux. les TOGA switch sont alors actionnés sans raison et sans doute par un geste malencontreux entre les manettes et la manette spoilers. L'avion prend une assiette forte avec les moteurs en poussée remise de gaz. Le first officer aux commandes pense et annonce "décrochage" alors que les paramètres sont très loin du décrochage. Il pousse fortement sur le manche, l'assiette augmente jusqu'à 50° à piquer, la vitesse atteindra 400 kts à l'impact. A la sortie des nuages à environ 3500 ft, ils voient le sol et tirent tous les 2 sur leurs manches mais l'action est insuffisante pour redresser l'avion. Cela a duré environ 18 secondes.


Sur le graphique du haut de la 1 ère vue, on lit la perception de l'assiette (effet somatogravique) comparée à l'assiette réelle lue l'enregistreur FDR.



https://nsa40.casimages.com/img/2020/06/16/200616090241619411.jpg

https://nsa40.casimages.com/img/2020/06/16/200616090241852400.jpg


Un autre élément qui intéresse les enquêteurs (le NTSB donnera mi juillet une visio conférence pour donner les probables causes de l'accident), le First Officer avait un très mauvais niveau professionnel, et avait connu plusieurs mises à la porte et plusieurs mauvais contrôles professionnels. Il y avait un inconvénient dans le système FAA, c'est que les employeurs ne pouvaient pas automatiquement connaitre les carrières des pilotes. La FAA avait commencé à mettre en place une base de données pour trouver les carrières et aider le recruteur. Il n'y a pas d'accès aux niveaux professionnels qui restent confidentiels.


FAA : pilot record database


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#45 [↑][↓]  16-06-2020 12:44:23

Mercure
Pilote confirmé
Date d'inscription: 02-05-2015
Renommée :   

Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Sur l'historique des pilotes, aircrash ne manque pas d'exemple où les enquêteurs trouvent aprés-coup que certains n'étaient pas au niveau voir pas qualifié, sans que personne ne l'ait réalisé. Maintenant les cas mis en scène ne sont jamais récent, on peut espérer que les choses ont changé mais l'exemple du 767 Atlas le 23/02/2019 est troublant.
(Bien qu'à ce stade je ne sais pas si l'on peut dire qu'il y a eu véritablement faute de pilotage.)

Est-ce qu'en Europe au moins, notamment aprés l'horrible crash du germanwing, les compagnie peuvent vérifier les antécédents de leurs pilotes? Et le font?
Y a-t-il des audits indépendants genre CAC, même si ce n'est qu'une garantie trés trés relative?

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#46 [↑][↓]  20-06-2020 07:55:02

bricedesmaures
Pilote Virtuel
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Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Mercure a écrit:

Sur l'historique des pilotes, aircrash ne manque pas d'exemple où les enquêteurs trouvent aprés-coup que certains n'étaient pas au niveau voir pas qualifié, sans que personne ne l'ait réalisé. Maintenant les cas mis en scène ne sont jamais récent, on peut espérer que les choses ont changé mais l'exemple du 767 Atlas le 23/02/2019 est troublant.
(Bien qu'à ce stade je ne sais pas si l'on peut dire qu'il y a eu véritablement faute de pilotage.)

Est-ce qu'en Europe au moins, notamment aprés l'horrible crash du germanwing, les compagnie peuvent vérifier les antécédents de leurs pilotes? Et le font?
Y a-t-il des audits indépendants genre CAC, même si ce n'est qu'une garantie trés trés relative?

Pour l'accident du 767, les services de la Cie n'ont pas fourni aux sélectionneurs tous les documents de la carrière du first officer. On a eu le même genre de mauvaise transmission des infos médicales pour le pilote du Germanwings avec la différence qu'il y avait le secret médical.

Le NTSB a déjà fourni environ 3000 pages de documents pour l'accident du 767, on sait comment à le pilote a agressivement poussé sur le manche pour contrer le couple cabreur, au point d'envoyer au plafond le pilote en jumpseat, action déjà repérée dans les contrôles professionnels antérieurs (comme dans l'accident de Fly Dubai) L'action à piquer a été telle quelle que le Captain a tiré sur le manche pour contrer au point que les 2 manches se sont mécaniquement désolidarisés. En 18 secondes l'avion a atteint 50° d'assiette à piquer et plus de 400 kts. La poussée des moteurs qui étaient en TOGA, n'a jamais été réduite.

Les carrières sont déclaratives, et on voit que la FAA a déjà mis une data base avec moyen de tracer les carrières. Après, c'est à l'entretien qu'on peut demander des explications sur les plusieurs renvois. La Cie Atlas effectue un suivi du niveau professionnel de ses pilotes et il y existe des programmes de réentrainement adaptés. Le Captain avait aussi été noté avec des défaillances au cours de sa courte carrière à Atlas.

Dans les documents de l'enquête on voit que la FAA a listé la grosse dizaine de départs du FO, c'est que ces infos sont accessibles. Effectivement, il faudrait une meilleure "surveillance" mais pas au niveau FAA, plutôt en interne avec le département instruction. En Europe, je ne sais pas comment le système a évolué et si il a évolué.


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#47 [↑][↓]  15-07-2020 15:48:02

bricedesmaures
Pilote Virtuel
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Re: [Réel] Crash d'un 737 de FlyDubai en Russie.

Voici une reconstitution vidéo de l'accident du 767 d' Atlas (Amazon) à la suite de la visioconférence du NTSB il y a qq jours. Ca ne figure pas sur la vidéo mais le Captain a agit sur son manche à cabrer alors que le First Officer continuait à pousser se croyant en décrochage et sous l'effet s0matogravique. Son niveau professionnel était régulièrement signalé à la limite de l'inaptitude quand carrément dans l'inaptitude chez  ses précédents employeurs.

Actions inverses sur les manches qu'on retrouve dans l'accident du Fly Dubai et celui de l' Ethiopian.


https://www.youtube.com/watch?v=GsSNr5DR840


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